予約フォーム

【初めてご来院の方専用】自由診療の予約希望時間の受付フォームです。
送信した段階では、ご予約は確定しておりませんのでご注意ください。
当院からの折り返しメールもしくはお電話にて、提示した日時のご了承を頂いた時点での予約確定となります。
保険診療の方は予約不要ですので、直接ご来院ください。

このWEB予約リクエストはイデリアスキンクリニック代官山を初めて利用されるお客様用でございます。
2回目以降のご利用の方や、お急ぎの方は、直接お電話でのご予約をお願いいたします。
予約ご希望の方は下記項目のご入力をお願い致します。

せい
めい
 

※記入例:○○○-○○○○-○○○○
※ドメイン指定をされている方は、「@iderea.jp」からのメール受信ができるよう設定をお願いいたします。
 
確認のためもう一度入力してください。
 
第1希望
希望日
時間帯
第2希望(任意)
希望日
時間帯
第3希望(任意)
希望日
時間帯
曜日で指定される場合こちらから選択して下さい。(複数選択可)

予約申込み後、2開院日以内に当院から返答致します。祝祭日、年末年始等連休の場合がございますので予めご確認お願い致します。
希望日時でのご予約が難しいなど、確認が必要な場合は当院から直接お電話にてご連絡をさせて頂きます。
万が一、2開院日以内に店舗から返答がない場合は、恐れ入りますが、電話受付時間内にお電話でご連絡ください。